Acute myeloïde leukemie

inhoud

  • WHO classificatie van acute myeloïde leukemie
  • De Frans-Amerikaanse-Britse classificatie
  • klinisch beeld
  • Diagnose van acute leukemie
  • Klinische fase en fase van de ziekte
  • behandeling


  • Acute myeloïde leukemieAcute leukemie - een heterogene groep klonale
    neoplastische aandoeningen van hematopoietische weefsel, gekenmerkt door oncontroleerbare
    proliferatie, differentiatie stoornis en accumulatie in het beenmerg en
    perifere bloed van onvolwassen hematopoietische cellen.

    Acute leukemie 2-3% van maligne tumoren
    mens. De incidentie van acute leukemie is gemiddeld 3-5 gevallen per
    100 000 inwoners. In 75% van de gevallen de ziekte wordt gediagnosticeerd bij volwassenen, 25%
    gevallen - bij kinderen. De gemiddelde verhouding van myeloïde en lymfoïde leukemie acute
    Is 6: 1. Bij volwassen patiënten ouder dan 40 jaar 80%
    gepresenteerd myeloïde vormen bij kinderen - 80-90% - lymfoïde. mediaan
    de leeftijd van de patiënten met acute leukemie nelimfoblastnyh - 60-65 jaar oud, scherpe
    lymfatische leukemie - 10 jaar.

    Er is een genetische risicofactor voor acute
    myeloïde leukemie. Er zijn een groot aantal gevallen van familie berichten
    ziekte, het risico van AML in de naaste verwanten van de patiënt
    drie keer hoger. Verschillende aangeboren aandoeningen kan
    de kans op AML. Meestal is het syndroom van Down, waarbij de waarschijnlijkheid wordt verhoogd AML
    10 - 18 keer.

    sommige carcinogenen
    (Tumor-veroorzakende middelen) kan worden beschouwd als etiologische factoren
    AML, zoals benzine, roken en ioniserende straling. De belangrijkste
    risicofactor is de leeftijd van 65 jaar.

    De impact van de afzonderlijke
    genetische kenmerken van het organisme en het effect op het lichaam van exogene
    factoren uiting in de ontwikkeling van secundaire acute myeloïde leukemie,
    make-up 5-20% van alle gevallen van AML. In het bijzonder kan de AML ontwikkelen
    mensen die eerder behandeld met verschillende chemotherapie regimes op de
    andere maligniteiten.

    De aanwezigheid in de voorgaande fase
    zoals myelodysplastisch syndroom (MDS), het meest voor bij ouderen
    patiënten, is een belangrijke risicofactor voor AML. antitumor
    chemotherapeutische effecten, vooral alkyleringsmiddelen, antracyclinen
    epipodophylotoxins en vergroot de kans op ontwikkeling van de secundaire
    AML / secundaire MDS. De grootste kans op ziekte valt op de 3-5 jaar
    na chemotherapie. Het gecombineerde gebruik van chemotherapie / radiotherapie ook significant
    Het verhoogt het risico op secundaire AML / secundaire MDS. Opgemerkt wordt dat de secundaire
    leukemieën / MDS niet in alle patiënten die anti
    behandeling.

    Acute leukemie
    het resultaat van de schade - mutaties - in het genetisch materiaal klonogene
    hematopoietische cellen. Door dit gebeurt op moleculair niveau
    gebeurtenissen die leiden tot verstoring van de celcyclus, change
    de processen van transcriptie en de productie van een aantal belangrijke regulerende eiwitten. kwaadaardig
    cellen in AML act myeloblasten,
    staat van rijping en differentiatie als gevolg van verstoorde
    genetische controle en accumuleren
    in het beenmerg. De cellen waren leukemische kloon
    interfereert met de activiteit van normale cellen te verplaatsen uit het beenmerg.

    Op dit moment, alle scherpe
    leukemie zijn onderverdeeld in myeloïde en acute lymfatische leukemie.
    WHO classificatie van acute myeloïde leukemie wordt hieronder weergegeven.



    WHO classificatie van acute myeloïde leukemie

    De naam van de ondersoort beschrijving
    AML met
    kenmerkende genetische veranderingen
    • AML
      een translocatie tussen chromosomen 8 en 21 [t (8; 21)] (ICD-O
      9896/3); Runx1 / RUNX1T1
    • AML
      inversies in chromosoom 16 [inv (16)] (ICD-O
      9871/3); CBFB / MYH11
    • AML
      een translocatie tussen chromosomen 15 en 17 [t (15; 17)] (ICD-O
      9866/3); ARRK; PML-
      eiwit

    Patiënten met AML subtype
    meestal hoge remissie en een betere prognose vergelijking met andere AML
    ondersoorten.
    AML met dysplasie
    verschillende shoots
    deze ondersoort
    Het omvat patiënten met een myelodysplastisch syndroom (MDS)
    of myeloproliferatieve ziekte (IIB)
    die overgaan in AML. Deze ondersoort van AML komt vaker voor bij ouderen en
    gekenmerkt door een slechte prognose.
    AML en
    MDS in verband met eerdere behandeling
    deze ondersoort
    AML omvat patiënten die himiolechenie en / of radiotherapie, na
    die is ontstaan ​​met AML of MDS. Onder deze leukemie kunnen zijn typische
    veranderingen in de chromosomen, de prognose voor hen vaak slechter.
    AML zonder
    onderworpen aan de borden vermeld ondersoort
    Het omvat
    AML subtypes die niet in de bovenstaande.



    De Frans-Amerikaanse-Britse
    classificatie

    De Frans-Amerikaanse-Britse classificatie (FAB)
    verdeelt AML in 8 subtypes, M0 op de M7, op basis van de soorten
    cellen - witte bloedcellen voorgangers, en van de mate van rijpheid veranderd
    cellen. Bepaling van kwaadaardige cellen op basis van uitgevoerde
    uiterlijke tekenen onder lichte microscopie en / of cytogenetica, identificeren
    afwijkingen ten grondslag liggen aan veranderingen in de chromosomen. Verschillende subtypes van AML
    verschillende prognose en respons op behandeling. Ondanks de voordelen van de WHO classificatie
    FAB-systeem wordt nog steeds veel gebruikt. Aangezien er acht FAB subtypes
    AML.

    ondersoorten naam cytogenetische veranderingen
    M0 minimaal gedifferentieerde
    acute myeloïde leukemie
    M1 scherp
    myeloïde leukemie zonder rijping
    M2 scherp
    myeloïde leukemie met rijping van granulocyten
    t (8; 21) (q22; q22),
    t (6; 9)
    M3 promyelocytische,
    of acute promyelocytische
    leukemie (APL)
    t (15; 17)
    M4 scherp
    myeloïde leukemie
    inv (16) (p13q22),
    del (16q)
    M4eo myelomonocytische
    gecombineerd met beenmerg eosinofilie
    inv (16)
    t (16; 16)
    M5 acute monoblastny
    leukemie (M5a) of acute
    monocytische leukemie (M5B) (M5B)
    del (11q)
    t (9; 11), t (11; 19)
    M6 acute erythroïde
    leukemie, met inbegrip van erytrocyten leukemie (M6A) en zeer zeldzame pure
    erytroïde leukemie (M6B)
    M7 scherp
    megacaryoblastic leukemie
    t (1; 22)
    M8 acute basofiele
    leukose



    klinisch beeld

    Het klinische beeld van acute leukemie wordt bepaald door de ernst van
    belangrijkste ziektebeelden:

    • Anemic - afname van het hemoglobinegehalte en
      erythrocytentelling, die zich manifesteert
      zwakte, verminderde prestaties, slaperigheid, symptomen
      hartfalen, hartslag,
      zwakte, kortademigheid, bleke huid en slijmvliezen, orthostatische
      hypotensie, secundaire angina en myocardinfarct, intermitterende
      claudicatie, klinische respiratoire insufficiëntie bij patiënten met chronische
      broncho-longziekten (COPD).
    • Granulotsitopenicheskogo - infectieuze complicaties,
      door vermindering van het aantal granulocyten in het bloed en hoge temperaturen verschijnt intoxicatie en
      lokale kliniek (necrotische angina, ulceratieve stomatitis, osteomyelitis
      kaak na het trekken van tanden) of algemene (sepsis, infectieuze endocarditis)
      meeste bacteriële infecties.
    • hemorragische
      - Bloeden in de huid en slijmvliezen, neus en tandvlees bloeden,
      gastro-intestinale en renale bloeden, baarmoeder bloeden, verhoogd
      bloedingen tijdens chirurgische procedures.
    • snel in aantal toenemend
      - Lymfadenopathie, miltvergroting, hepatomegalie, uitgesproken gingivitis,
      botpijn, disfunctie van hersenzenuwen, hoofdpijn, wazig
      view, algemene en focale neurologische
      symptomen, hoofdpijn, priapisme.
    • dronkenschap
      - Zwakte, verlies van eetlust, gewichtsverlies, zweten.



    Diagnose van acute leukemie

    1. Acute myeloïde leukemieeerste
      Het is een stap in de diagnose
      Klinische analyse van het bloed door het nemen van een bloedmonster uit een ader. Het bloedmonster
      Bepaalt het aantal bloedcellen (erytrocyten, leukocyten en hun subtypen, en
      en bloedplaatjes). Na detectie van de klinische analyse van bloed voor meer dan 20%
      blast cellen kunnen worden gediagnosticeerd met acute leukemie.
    2. bij
      het ontbreken van voldoende bloed voor diagnostische hoeveelheid ontploffing, alsmede
      precies ter verificatie van de diagnose met behulp van aanvullende methoden
      Onderzoek aangetoond met aspiratie beenmergpunctie.
      Beenmerg onderzoek omvat de studie van beenmergaspiraat
      (Analyse mielogrammy- cytologie), in zeldzame gevallen een trepanobiopsy
      beenmerg voor histologisch onderzoek van het beenmerg.
    3. de
      Als extra onderzoeksmethoden om de versie van een acute bepalen
      leukemie en prognostische merkers wordt uitgevoerd door:
    • cytochemische
      studie (mieloperiksidaza, esterase, glycogeen)
    • cytogenetische
      onderzoek - de identificatie van chromosomale afwijkingen, zoals ontbrekende of
      extra chromosoom in beenmergcellen door standaard analyse
      of metafase FISH methode
      (Fluorescence
      in situ hybridisatie
      situ - methode gebaseerd op het vermogen van
      chromosomaal DNA (doel) onder bepaalde voorwaarden te binden met kleine
      DNA-sequenties (probes) die complementair zijn aan het chromosomale DNA. bij
      toetreding tot de sonde produceert een fluorescerende stof het DNA-analyse
      cel locatie in interfase cellen). De resultaten van cytogenetische
      onderzoek is een diagnostische waarde en prognostische.
    resultaat afwijkingen 5-jaars overleving instorting
    gunstig t (8; 21),
    t (15; 17), inv (16)
    70% 33%
    bevredigend niet
    geopenbaard, 8, 21, 22, del (7q), del (9q), Schendingen van 11q23, alle andere
    structurele of numerieke veranderingen
    48% 50%
    • Moleculair-biologische
      onderzoek (genetisch onderzoek is uitgevoerd om de specifieke identificatie
      mutaties die de uitkomst van de ziekte kunnen beïnvloeden - zoals FLT3-tyrosine, CD117 gen voor receptor synthese aansprakelijkheid
      stam celgroei factor c-KIT, genen CEBRA,
      BAALC, ERG, NPM1.
    • studie
      op tumorcellen, differentiatie antigenen (CD) door flowcytometrie (immunofenotypering).

    Later in patiënten met acute
    leukemie herhaalde metingen van beenmerg
    Bepalen van het effect van de therapie, volledige remissie en processtap
    (Kwijtschelding, stabilisatie, progressie).



    Klinische fase en fase van de ziekte

    • Primaire-actief
      fase - het tijdsinterval tussen de eerste klinische verschijnselen
      diagnose van de ziekte en het bereiken van de eerste complete remissie
    • totaal
      klinische en hematologische remissie - het aantal ontploffing in myelogram
      afname van minder dan 5%, geen vnekostnomozgovye leukemische foci
      laesies, terwijl er mogen geen blastcellen in het perifere bloed,
      trombocytengehalte 100 × 109 / L 2.5 x leukocyten
      109 / l, granulocyten 1,0 x
      109 / L, hemoglobinegehalte 100 g / l.
      Onlangs hebben we het concept van cytogenetische en moleculair biologische
      remissie.
    • podium
      minimal residual (rest) ziekte.
    • instorting
      disease (beenmerg, vnekostnomozgovoy).
    • terminal
      podium.



    behandeling

    Voorafgaand aan de behandeling wordt uitgevoerd een volledige klinische
    patiënt onderzoek naar comorbiditeit toestand te evalueren
    cardiovasculaire, respiratoire, urogenitale, het centrale zenuwstelsel.
    Het omvat een volledige biohiichesky bloedbeeld, stolling, screening voor
    hepatitis B en C, HIV, herpes groep virussen. ultrasonore
    abdominale X-ray van de borstkas issledoaanie / computer
    tomografie van de borstkas, ECG / echocardiografie, CT / MRI van het hoofd, inspectie
    neuroloog, oogarts, etc. Alles wat nodig is voor een juiste keuze van de behandeling en
    preventie van complicaties.

    therapieën
    AML patiënten zijn afhankelijk van het type ziekte, de prognostische factoren, leeftijd
    patiënt en bijkomende pathologie en kan worden verdeeld in
    potentieel genezende therapieën en ondersteunende zorg.


    ondersteunend en
    symptomatische behandeling

    basis
    AML behandeling is ondersteunende zorg, welke behandeling van bijkomende infecties, urine zuur omvat
    diathese, substitutietherapie, bloedbestanddelen en conditionering
    comorbiditeit.

    In het hart
    onderhoudsbehandeling van patiënten met MDS is vervangingstherapie
    bloedcomponenten. Bij patiënten met een laag risico op AML bloedarmoede kan zijn
    basic klinische belangrijk probleem. vervangende therapie
    Het verlicht de symptomen van anemie en daarom is een belangrijke methode van de behandeling.

    frequentie
    transfusie afhankelijk van de patiënt, de ernst van bloedarmoede, en
    comorbiditeit, met name grote behoefte aan transfusie van componenten
    bloed met de ontwikkeling van bloeding bij een patiënt. Het resultaat van substitutietherapie
    Het moet het hemoglobinegehalte, die studies tonen verhogen,
    Het heeft een positieve correlatie met de levenskwaliteit index.

    transfusie
    bloedplaatjes gehouden in die gevallen waarin het aantal bloedplaatjes
    zeer laag en / of er levensbedreigende bloeden. Met de ontwikkeling van
    bloedingsstoornissen (aandoeningen van de bloedstolling systeem, zoals een vermindering van
    fibrinogeen of protrombinecomplex factoren) wordt uitgevoerd vervanging
    therapie of bloedplasma componenten
    recombinant preparty (NovoSeven, protrombopleks etc.)


    Potentieel helende therapieën

    1. Acute myeloïde leukemieDe symptomen van de ziekte of behandeling AML bij jongere patiënten besturen
      intensieve chemotherapie om de meeste abnormale kloon te vernietigen
      cellen en op lange termijn remissie te bereiken. Deze behandelingswerkwijze heeft
      significante bijwerkingen zoals haarverlies, stomatitis uiterlijk
      mond, misselijkheid, braken, het uiterlijk van waterige ontlasting. Verder deze bijwerkingen
      fenomenen, chemotherapie en heeft nadelige effecten op de normale
      cellen die een lang verblijf nodig in een hematologische
      afdeling. Op dit moment, de patiënt geproduceerd bloedtransfusies en
      bloedplaatjes, benoemd antibacteriële middelen ter bestrijding van
      infectie. Als de inductie chemokuur zorgt voor adequate controle op
      abnormale cellen (remissie), herstel van normale
      bloedcellen te beginnen in een paar weken. Zelfs in gevallen
      succesvolle behandeling van de ziekte kan terugkomen - terugkeren.
    2. de enige
      behandeling bekend dat de meeste patiënten met AML kan genezen,
      Het is de transplantatie van allogene (donor) hematopoietische stamcellen
      cellen. Hierbij moet worden bedacht dat het een ingewikkelde procedure in verband met het risico van
      vroege en late complicaties. Het resultaat van de behandeling is afhankelijk van de mate van compatibiliteit (HLA-compatibele) donor en patiënt
      (Ontvanger), en de beschikbaarheid van geschikte donorcellen (die aanwezig zijn
      compatibele bloed broers en / of zussen, de beschikbaarheid van donor bank). daarom
      Zo zijn er strikte indicaties en contra-indicaties voor dit type behandeling:
      Het is geschikt voor die gevallen waarbij patiënten kunnen bewegen
      transplantatie van stamcellen en een geschikte donor en reageerde op chemotherapie.
    3. studie
      mechanismen voor de ontwikkeling van MDS / AML secundaire die de laatste jaren heeft aangetoond
      dat deze ziekte wordt gekenmerkt door hypermethylering van het promotorgebied
      oncosupressor van bepaalde genen, waardoor de "stilte" van deze genen en
      tumor celproliferatie en transformatie in AML. Op basis van deze kennis
      zogenaamde hypomethylerende verbindingen ontwikkeld die gemakkelijker
      hypomethylatie van DNA, waardoor de expressie van eerder "off" genen.

    In mei 2004 heeft het Bureau
    US de Food and Drug Administration (Food and Drug Administranion, FDA) toestemming heeft verleend voor het gebruik van
    injecteerbare azacytidine (Vaydaza) voor de behandeling van alle types van IBC. In Rusland,
    het geneesmiddel werd goedgekeurd voor gebruik in 2010, ook voor de behandeling van zowel MDS en AML. De resultaten toonden dat
    azacitidine verlengt aanzienlijk de levensduur van patiënten met acute myeloïde leukemie,
    niet getoonde stam / intense transplantatie
    chemotherapie. Het onderzoek toont aan dat de overlevingskans van patiënten met AML zonder moderne behandeling is 1,6
    maanden, terwijl de levensverwachting azacytidine in AML verhoogt
    11,1 maanden heeft gunstig
    veiligheidsprofiel. Voorts
    drug, met voldoende opleiding van medisch personeel, kan
    toegepast als een poliklinische.

    Volgens aanvaarde protocollen in Rusland, de behandeling van AML patiënten die dat niet deden
    geschikt voor intensief
    chemotherapie en secundaire AML uitgevoerd lage dosis cytarabine, en / of
    met behulp van onderhoudstherapie [1]. dergelijke therapie
    Het verbetert de kwaliteit van leven voor patiënten, maar niet hun leven te verlengen
    in vergelijking met de natuurlijke geschiedenis van de ziekte. Terwijl het gebruik van
    azacitidine bij deze patiënten kan drastisch veranderen de cursus
    ziekte (Tabel 1).

    tafel
    1. De gemiddelde totale overleving voor AML patiënten, afhankelijk van de behandeling (indirecte
    vergelijkende cijfers).

    zonder behandeling onderhoudstherapie Een lage dosis cytarabine azacitidine
    AML is
    inclusief
    AML met
    het aantal ontploffing in myelogram 20-30%
    1.6 13.4 17.0 24.5

    De mediane overleving van patiënten met AML (20-30% ontploffing)
    ontvangen azacytidine, verhoogt tot 24,5 maanden. In deze groep zijn de verschillen
    azacitidine onderhoudsbehandeling met groepen en een lage dosis cytarabine
    statistisch significant (p = 0,045), ongeacht leeftijd of karyotype, en
    extra maanden van het leven tot 11,1 en 7,5 respectievelijk (mediaan
    overleving in de onderhoudsgroep gelijk is aan 13,4, en de lage fractie
    dosis cytarabine - 17,0 maanden) (III fase van het onderzoek data-analyse AZA-001) [2]. Na 2 jaar, 50,8% in leven in de groep patiënten
    azacytidine, die 2 keer hoger dan in een vergelijkingsgroep (26,2%). voor
    vergelijking - patiënten met AML die niet ontvangt huidige therapie (natuurlijke
    de ziekte) sterven binnen 7 weken na diagnose.

    Acute myeloïde leukemieVoor patiënten met AML die niet
    toont intensieve chemotherapie / stamceltransplantatie, behandeling
    azacytidine misschien wel de enige manier om het leven te verlengen en
    het helpen realiseren blijvende remissie. In het AZA-001 studiegroep azacitidine respons op de behandeling
    (IWG criteria
    2000) bereikte 29% van de patiënten (volledige en gedeeltelijke respons), 49% - behaald
    hematologische verbetering. De verschillen met de vergelijking groepen ( "maintenance
    therapie "," lage dosis cytarabine ") zijn statistisch significant (12% en 5, 31 en 25%
    respectievelijk). Tijd tot ziekteprogressie was 14,1 maanden
    groep "azacitidine" en 8,8 maanden in de controlegroep (p = 0,047). duur
    hematologische respons was gelijk aan 13,6 maanden ten opzichte van azacytidine
    5,2 maanden voor de traditionele therapie (p = 0,002).

    Patiënten met MDS en AML behandeld
    azacytidine therapie was er een hogere kans op onafhankelijkheid van
    RBC transfusies: 45% van de patiënten werd onafhankelijk van
    transfusies, terwijl traditionele vormen - slechts 11% (p <0,0001).

    Zo behandeling azacytidine AML-patiënten (20-30% ontploffing)
    niet alleen vergezeld door een hogere levensverwachting en de algehele
    frequentie in vergelijking met remissiebehoud therapie en een lage dosis cytarabine,
    maar hogere prijzen van hematologische verbetering en onafhankelijkheid van
    transfusies. Patiënten met een hoog risico MDS azacytidine therapie
    gepaard met een toename van de tijd tot transformatie naar AML (17,8 maanden versus 11,5 maanden, p <0,001).

    Azacitidine is opgenomen in de internationale behandelprotocollen
    patiënten met myelodysplastisch syndroom en AML bij patiënten ouder dan 60 jaar.

    USA: in de richtlijnen voor de behandeling van de Nationale AML
    oncologie Network (nationaal kanker uitgebreid netwerk. NCCN. VS) (2010) azacitidine aanbevolen voor gebruik in
    patiënten ouder dan 60 jaar die geen kandidaat zijn voor een hoge dosis
    chemotherapie. Aanbevelingen worden gegeven met een hoge mate van bewijs.

    K
    graad 3-4 bijwerkingen, ontwikkelen tijdens de behandeling met azacytidine,
    inclusief hematologische (71,4%), waaronder trombocytopenie (85%), neutropenie
    (91%) en anemie (5

    Laat een reactie achter